Radio panoramique et cone beam : à quoi servent ces examens ?

Votre dentiste vous propose une radio panoramique ou un cone beam, et vous vous demandez à quoi cela sert ? Ces deux examens d'imagerie n'ont pas le même rôle. La panoramique donne une image en deux dimensions ; le cone beam, une image en volume, réservée aux situations où l'examen clinique et la radio classique ne suffisent pas. Ce guide explique ce que montre chaque examen, dans quels cas il peut être indiqué, comment la dose de rayons X est encadrée et ce qui est pris en charge.

01Deux examens, deux noms

La radio panoramique, aussi appelée orthopantomogramme ou orthopantomographie, est un examen en deux dimensions (2D). L'Assurance Maladie la range, avec la radio rétro-alvéolaire (un cliché réalisé à l'intérieur de la bouche), dans la « radiologie 2D ».

Le cone beam, abrégé CBCT (de l'anglais cone beam computed tomography), produit une image en volume. Dans la nomenclature de l'Assurance Maladie, l'acte s'intitule « radiographie volumique par faisceau conique du maxillaire, de la mandibule et/ou d'arcade dentaire ». La Haute Autorité de Santé (HAS) parle de « tomographie volumique à faisceau conique de la face ».

Le maxillaire désigne la mâchoire du haut, la mandibule celle du bas. Les deux examens utilisent des rayons X : c'est pourquoi chacun doit être utile à votre prise en charge, selon le principe de justification présenté plus bas.

02Ce que montre chaque examen

La panoramique donne une image en deux dimensions des dents et des mâchoires. Le cone beam, lui, permet d'examiner un volume : il est utilisé lorsque l'examen clinique et la radio 2D n'apportent pas assez d'informations, par exemple pour localiser un canal dans une racine ou estimer le volume d'os disponible.

Quelques repères sur le cone beam :

• Par rapport au scanner médical : l'Assurance Maladie le décrit comme « moins irradiant qu'un scanner multicoupes » (circulaire de 2012), et une revue scientifique indique une dose nettement plus faible qu'au scanner hélicoïdal.
• Par rapport aux radios dentaires classiques : selon cette même revue (vers 2013), sa dose efficace est « plusieurs à des centaines de fois » plus élevée.
• La taille de la zone examinée compte : la dose dépend étroitement du « champ de vue » et des réglages ; à réglages égaux, plus le champ est grand, plus la dose est élevée.
• Les tissus mous : la HAS le réserve aux situations où l'étude des tissus mous n'est pas requise. Ce n'est donc pas l'examen destiné à les étudier.

03Quand une radio panoramique ?

Dans le parcours décrit par l'Assurance Maladie, la radiologie 2D, rétro-alvéolaire ou panoramique, vient en première intention, avant un éventuel cone beam.

La panoramique peut aussi être réalisée dans le cadre de l'examen de prévention bucco-dentaire de l'Assurance Maladie, qui peut comprendre une radio panoramique ou des radios intrabuccales, y compris pendant la grossesse.

La liste détaillée des indications de la panoramique relève des recommandations professionnelles ; nous ne la reproduisons pas ici. Dans la pratique, c'est votre dentiste qui apprécie, après l'examen de votre bouche, si une panoramique est utile dans votre situation ou si un autre cliché est plus adapté. Pour en savoir plus sur les examens réalisés au cabinet, consultez notre page radiologie dentaire.

04Quand un cone beam ?

Selon les recommandations de la HAS reprises par l'Assurance Maladie, le cone beam est indiqué lorsque l'examen clinique et la radio 2D n'apportent pas assez d'informations pour le diagnostic et le traitement. Les situations citées sont :

• le bilan autour d'une racine avant une chirurgie, en particulier au fond de la mâchoire du haut ou près du foramen mentonnier (un petit orifice de la mâchoire du bas par lequel passe un nerf) ;
• la recherche et la localisation d'un canal supplémentaire dans une racine ;
• le bilan d'une atteinte de la racine : fracture, résorption interne ou externe, lésion au bout ou sur le côté de la racine ;
• le bilan avant implant, pour estimer le volume d'os disponible ;
• l'évaluation de l'étendue et des rapports des lésions tumorales des mâchoires.

La HAS cite ainsi trois domaines : l'endodontie (le traitement des canaux), la chirurgie buccale et implantaire, « voire parodontale ». Ce « voire » traduit une indication plus réservée pour les maladies des gencives et de l'os de soutien : elle ne doit pas être présentée comme établie (voir notre page parodontologie).

La circulaire de l'Assurance Maladie de 2012 apporte des précisions :

• une performance diagnostique démontrée pour explorer les atteintes osseuses de l'articulation temporo-mandibulaire, c'est-à-dire l'articulation de la mâchoire ;
• en endodontie, un recours justifié pour les dents à l'anatomie canalaire inhabituelle, recommandation qui repose toutefois sur un faible niveau de preuve ;
• en chirurgie buccale, le cone beam peut remplacer le scanner.

Ses limites

Selon la HAS, le cone beam « ne peut se substituer aux autres examens d'imagerie s'il n'améliore pas la prise en charge des patients et si son intérêt dosimétrique n'est pas démontré ». Une revue scientifique de 2016 estime par ailleurs qu'il doit être justifié et ne pas servir uniquement au dépistage ; il s'agit de l'avis de ses auteurs, pas d'une recommandation officielle française.

Les sources consultées ne listent pas de contre-indication absolue : la démarche décrite est celle d'une justification au cas par cas.

05Rayons X : justifier et optimiser

Toute radio dentaire repose sur deux principes de radioprotection, rappelés par l'Assurance Maladie :

• la justification : l'examen doit être utile à votre diagnostic ou à votre traitement ;
• l'optimisation : obtenir une image exploitable avec la dose la plus faible possible.

L'UFSBD (Union française pour la santé bucco-dentaire) résume cette démarche, dite ALARA, ainsi : réussir du premier coup un cliché exploitable avec la plus faible dose de rayons X possible. Pour le cone beam, la dose augmentant avec la taille du champ examiné, limiter ce champ à la zone utile participe à cette optimisation.

Pourquoi cet article ne donne-t-il pas de chiffres de dose ? Les valeurs publiées varient très largement selon les appareils, les réglages et les études, et les données de synthèse que nous avons consultées datent de 2014. Plutôt que des chiffres peu représentatifs, nous préférons vous donner les repères ci-dessus.

Chez l'enfant

Selon la Fédération dentaire internationale (FDI), les enfants sont nettement plus sensibles au risque lié aux rayonnements. La justification et l'optimisation prennent donc chez eux une importance particulière. Si une radio est proposée à votre enfant, vous pouvez tout à fait demander ce qu'elle doit permettre de vérifier : c'est une question légitime.

Pendant la grossesse

La FDI recommande de ne réaliser une imagerie dentaire chez la femme enceinte que si elle est spécifiquement indiquée. Une revue systématique juge faibles les doses reçues par l'utérus lors d'une panoramique, et plus faibles encore avec un tablier plombé ; les études incluses utilisent toutefois des unités et des méthodes différentes, ce qui invite à ne pas en tirer de chiffres.

Le formulaire de l'examen de prévention bucco-dentaire de l'Assurance Maladie destiné aux femmes enceintes prévoit qu'une panoramique puisse être réalisée ; ce bon est valable du 4^e mois de grossesse jusqu'à 6 mois après l'accouchement. Nous n'avons pas trouvé de position officielle française récente spécifique à la grossesse. Si vous êtes enceinte ou pensez l'être, signalez-le avant tout examen : cette information fait partie de l'évaluation de la justification.

Tablier et collier plombés

Une revue publiée vers 2013 recommandait le collier de protection de la thyroïde lors d'un cone beam, en précisant qu'il n'est efficace que s'il est bien ajusté. Nous n'avons pas pu vérifier si cette recommandation a évolué depuis, ni consulter de position française actuelle sur le sujet : nous ne tranchons donc pas ici. Le praticien vous indique la conduite retenue au moment de l'examen.

06Ce qui est encadré au cabinet

La radiologie dentaire obéit à des règles précises, utiles à connaître pour les patients comme pour les professionnels :

• Formation à la radioprotection des patients, à renouveler tous les 10 ans.
• Formation spécifique au cone beam, en plus de la formation initiale, obligatoire pour réaliser l'acte ; selon l'UFSBD, elle est unique pour toute la carrière et nécessaire pour pouvoir le facturer.
• Programme d'assurance qualité pour le cone beam : contrôle de l'équipement, de la réalisation et de la qualité des examens.
• Appareils déclarés : seuls les examens réalisés sur des appareils et installations déclarés à l'autorité de sûreté nucléaire peuvent être remboursés.
• Niveaux de référence diagnostiques : des valeurs réglementaires de dose existent pour l'orthopantomographie (décision de l'ASN n° 2019-DC-0667, homologuée par l'arrêté du 23 mai 2019).

Le jour de l'examen, l'équipe vous explique les consignes pratiques. N'hésitez pas à demander ce que l'examen doit montrer et pourquoi il est proposé.

07La prise en charge

Le cone beam

Le cone beam (code LAQK027) est remboursable par l'Assurance Maladie sous conditions : il doit s'agir d'un bilan diagnostique ou préopératoire, dans l'une des trois situations suivantes :

• une anatomie inhabituelle en endodontie ;
• une atteinte des mâchoires et/ou des dents et de l'os qui les entoure ;
• une atteinte osseuse de l'articulation temporo-mandibulaire.

Le bilan avant implant n'est pas facturable à l'Assurance Maladie, sauf deux exceptions : des absences de plusieurs dents liées à une maladie rare, ou des séquelles d'une tumeur de la bouche ou des mâchoires. La nuance est importante : la HAS cite ce bilan parmi les indications médicales, mais il n'est en général pas remboursé.

Examiner plusieurs zones au cours de la même séance ne permet pas de facturer l'acte plusieurs fois ; le praticien atteste du respect des conditions sur la feuille de soins. Les conseillers de l'Assurance Maladie précisent que les conditions médicales sont appréciées par le professionnel de santé. Selon une conseillère, en cas d'affection de longue durée (ALD) ou d'invalidité, l'acte, s'il est remboursable, est pris en charge à 100 % de la base de remboursement.

La radio panoramique

Elle peut faire partie de l'examen de prévention bucco-dentaire de l'Assurance Maladie. Le tableau des tarifs conventionnels comporte une colonne pour la Guyane, La Réunion et Mayotte : pour les actes de radiologie, la valeur indiquée y est la même qu'en métropole. Pour une panoramique réalisée en dehors de cet examen, renseignez-vous auprès de votre dentiste et sur ameli.fr.

Dans tous les cas, votre dentiste vous informe de ce qui est pris en charge et vous remet un devis lorsque c'est nécessaire. Voir aussi nos tarifs.

08Ce qui reste incertain ou discuté

• Des recommandations françaises anciennes : les principaux textes de la HAS datent de 2006-2007 (guide des examens radiologiques en odonto-stomatologie) et de 2009 (rapport sur le cone beam). Nous n'avons pas pu vérifier s'il existe une mise à jour plus récente.
• Les doses : elles varient fortement selon les appareils, les réglages et les études.
• Les protections plombées : nous n'avons pas trouvé de position française actuelle (voir plus haut).
• Le cone beam en parodontologie : indication présentée avec réserve par la HAS (« voire »).
• L'anatomie canalaire inhabituelle : recommandation fondée sur un faible niveau de preuve.

09Questions fréquentes

Information générale : cet article ne remplace pas une consultation. Seul un examen clinique permet de déterminer si une radio est utile, et laquelle. Illustrations : images de synthèse à visée pédagogique.